孙振高副教授
【专家简介】孙振高，山东中医药大学附属医院/山东省中医院生殖中心，副主任医师，副教授，医学博士，教育心理学博士后，硕士研究生导师，山东省“十佳青年医师”，山东省青年岗位能手。兼任山东省医学会生殖医学分会青年委员会副主任委员，中国中西医结合学会妇产科专业委员会委员，中国中西医结合学会生殖医学专业委员会青年委员，中华中医药学会妇科专业委员会委员等多项学术兼职。第一作者或责任作者发表论文50余篇，SCI收录8篇，主编著作2部，副主编著作2部，获得国家级发明专利1项。第一位主持国家自然科学基金课题3项，获得山东省科技进步二等奖1项，山东省医学会科技成果二等奖1项，中国中西医结合学会科技进步二等奖1项，全国妇幼健康协会科技进步一等奖1项等。
山东中医药大学附属医院是全国少数开展中医药辅助生殖技术的单位之一，自2009年开展该技术以来积累了丰富经验。在山东省第九次生殖医学学术会议上，该院孙振高教授从高龄女性的生殖特点、中医药应用优势及特点、高龄女性助孕的中医药应用切入点、临床常用中成药的应用、从临床症状解读中医病机等方面介绍了高龄女性助孕的中医处理策略，肯定了中医药在高龄女性助孕的作用，但也强调不可过度夸大。
【高龄女性的生殖特点】自全面二孩政策施行以来，越来越多高龄女性有怀孕生子需求，辅助中心诊室此类就诊人群增多。总结高龄女性的生殖特点主要为：（1）卵子数目减少：可影响高龄女性的内分泌及月经周期。（2）卵子质量下降：可致空卵泡形成、受精率低下、囊胚形成率低。（3）发生月经周期提前、紊乱、稀发、排卵期出血等月经表现。（4）有宫寒、潮热、汗出、腰酸、性欲减退等多样的临床症状。（5）有焦虑、抑郁、烦躁等情绪改变。
【中医药应用优势及特点】在高龄女性助孕方面，西医侧重于卵子质量、子宫内膜及助孕方案，中医侧重于患者整体、症状及感受等。中医药的特点为：（1）中医主张整体调理，强调“调”与“和”的过程，即使功能由非正常逐渐趋于正常，促进机体的自我完善和调控，促进症状改善。（2）中医药在缓解焦虑、改善抑郁情绪方面有独特优势。（3）中医药可在一定程度上提高卵母细胞数目与质量。因此，高龄女性的中医药治疗目标是使患者的症状得到改善，舒心的度过整个助孕过程，进而提高其依从性，减少医患纠纷。虽然中医药在调理体质，改善生育能力方面有其优势，但年龄是一种不可治愈的疾病，中医药不能返老还童，作为临床医生，我们能做到的就是延缓衰老，调理体质，改善生殖能力，要正确评估其作用，切忌夸大或把个案普遍化。
【高龄女性助孕的中医药应用切入点】关于高龄女性助孕，中医药应用主要有改善症状、调节情绪、调整月经周期、改善卵巢储备、提高卵母细胞质量及改善子宫内膜容受性六个切入点。
2.调节情绪采用辅助生殖技术助孕的高龄女性在整个过程中往往伴随着焦虑、抑郁等情绪，在此过程中应用中医药可缓解患者情绪，使其平稳度过整个助孕过程。（1）焦虑：可应用逍遥散、柴胡疏肝散等。（2）抑郁：可采用针刺或服用半夏厚朴汤等。（3）多疑、敏感：可进行心理辅导，配合服用炒枣仁、夜交藤、合欢花等。
3.调整月经周期（血是核心）调整月经周期的核心是调血。对于月经先期、经前期出血、月经过多等症状，对症治疗方案主要有：（1）针对血流快等“热”证，以清热止血对症治疗，应用清经散、两地汤。（2）针对月经沥拉、有血块等“瘀”证，以化瘀止血对症治疗，应用三七、失笑散。对于月经延后、闭经等症状，对症治疗方案主要有：（1）针对没有血等“虚”证，以补肾养血活血对症治疗。（2）针对月经不畅等“瘀”证，以活血化瘀对症治疗。此外，月经的量、色、质及痛经、乳房胀痛、头疼、痤疮等伴随症状也可通过寒热虚实的中医调理改善。
4.改善卵巢储备（种子）即增加卵细胞数量：中医改善卵巢储备无法逆转，只能通过把握有限的卵泡进行。①中医讲究以形补形，可通过服用种子类中药如五子衍宗丸提高种子数量，改善卵巢储备。②可因势利导，结合超声改善卵巢储备。③二仙汤有弱雄激素作用，可上调促卵泡生长激素（FSH）受体，从而改善卵巢反应性。④可以通过饮食调理，如服用山药、枸杞、干果等。
5.提高卵母细胞质量（种子）主要通过4个方面提高卵母细胞质量：①纠正不良生活方式，如吸烟、饮酒、熬夜等。②以补肾活血来抗凋亡、抑制氧化应激。③需要病证结合。④整体辨证与微观辨病相结合。
6.改善子宫内膜容受性（土壤）通过增加子宫内膜厚度，改善血流和温度来对症治疗，进而改善子宫内膜容受性。
【临床常用中成药的应用】以下为定坤丹、麒麟丸和坤泰胶囊等临床常用中成药应用切入点。
（1）定坤丹：以四物汤和逍遥散为方底，由红参、鹿茸、当归等30味药物组成，紧扣“女子以肝为先天”“女子以血为本”的理论，针对“妇人之病，因虚、积冷、结气”典型病机，对症治疗。其药性平和，炮制考究，适合肝郁、气血虚弱者，为临床无明显寒热者的首选用药。
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PGS在高龄女性试管婴儿助孕中的应用
PGS在高龄女性试管婴儿助孕中的应用
第三代试管婴儿，即胚胎植入前遗传学筛查（PGS），可以在胚胎植入前检测胚胎的染色体，选择染色体正常胚胎植入子宫，理论上可以增加胚胎种植率，提高试管婴儿的成功率。而且随着囊胚活检+高通量遗传检测技术的广泛使用，克服了既往卵裂期（第3天）活检+FISH技术的种种局限性。一些研究报道，通过PGS筛选的高龄女性的整倍体胚胎，种植率显著提高，且与女性的年龄无关。那么，真的能够提高高龄女性试管婴儿助孕的活产率吗？上图仅能表示PGS后胚胎的每移植周期种植率增加，但是如果纳入起始周期计算，也就是从试管婴儿促排卵开始计算起，是否增加活产率呢？
我们来看下近期的两篇研究数据。
研究一：（2017年）一项对于44.0～46.7岁女性（平均年龄44.7±0.7）进行PGS助孕的多中心观察性研究发现，150个治疗周期中，102个周期获得可活检囊胚，整倍体胚胎比例11.8%（22/187），每移植周期的活产率57.1%（12/21），自然流产率7.7%（1/13）。其中因为没有获得成熟卵子、没有受精、没有形成囊胚、没有整倍体胚胎的原因，而取消129个周期，每起始周期的活产率降为8.0%（12/150）。按年龄段分层：44.0～44.9岁活产率是10.6%（11/104），45.0～45.9岁活产率是2.6%（1/38）,大于45.0岁者没有获得可移植胚胎。
点评：对于超高龄女性，PGS可以获得一定的活产率。但是，由于年龄因素，可检测、或可移植的胚胎很少，总体成功率还是比较低的，周期取消率高，PGS的效率并不高。
研究二：（2017年）在一项随机对照研究中（n=205,女方年龄38～41岁），PGS组相对于对照组：移植次数显著降低（68.0%%），第一次移植的每移植周期活产率显著提高（52.9%%），每起始周期活产率也显著提高（36.0%%），自然流产率显著降低（2.7%%）。虽然两组6个月内的累计妊娠率没有显著差异，但是PGS组平均获得一次活产的移植次数更少（1.8），受孕的时间较短（7.7周周）。
点评：这篇随机对照研究提示，对于高龄女性，虽然PGS组和对照组累计妊娠率没有差异，但是大大降低了自然流产率、缩短了获得活产的时间。但是，该研究也存在一定的局限性：样本量较小、研究统计观察时间短、没有考虑PGS的性价比问题。
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